مقالات مروری: سردرد رعدآسا: ویژه متخصصین

« بازگشت به لیست مقالات | پنجشنبه 2 مهر 1394 | نظرات کاربران ( 0 )

این مطلب خلاصه ای از مقاله مروری زیر است و حاوی نکات مهم و پرکاربرد آن می باشد. موضوع مقاله در مورد تعریف و علل سردردهای حاد و رعدآسا می باشد. مطالب این مقاله مورد استفاده همکاران نورولوژیست است و بعلت تخصصی بودن برای سایر مراجعین سایت قابل استفاده نمی باشد.

📚 منبع: Thunderclap Headache, Continuum, Aug 2015

🔮 سردرد ( Thunderclap (TC :

🚩 سردردى بسيار شديد و انفجارى با شروع ناگهانى ، که در مدت کمتر از يک دقيقه به حداکثر شدت برسد.

🚩 سردرد TC، تنها بر اساس شدت تعريف نمى شود بلکه مدت زمانى که درد به ماکزيمم شدت مى رسد هم مهم است.

🚩 اين سردرد اورژانس پزشکى است و نياز به بررسى اورژانسى از نظر علت زمينه اى دارد.

🚩 با توجه به موربيديتى و مورتاليتى بالا، خونریزی ساب آراکنوئید (SAH) در صدر تشخيصهاست واگر SAH نباشد به علل ذکر شده در جدول 8-1 از مقاله بايد فکر کرد.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

🔮 تظاهرات بالينى :

سردرد TC از ساير انواع سردرد مثل ميگرن و کلاستر، بر اساس سرعت رسيدن به ماکزيمم شدت سردرد افتراق داده مي شود، هر چند هر سردردى که از نظر شدت ازسردردهاى قبلى بيمارمتفاوت باشد نگران کننده است وممکن است نيازمند تستهاى تشخيصى باشد ولى اين سردردها TC نيستند.

✏️ در سردرد TC گرفتن هيستورى، معاينه فيزيکى و نورولوژيکى کامل خصوصا بررسي موارد زير لازم است :

🚩 سطح هوشيارى

🚩 بينايى و ادم پاپى

🚩 مننژيسموس

🚩 تب

🚩 احساس وزوز و يا پرى گوش

🚩 سندرم هورنر

🚩 هيپرتانسيون

🚩 بدتر شدن ارتوستاتيک سردرد

🚩 تشنج

🚩 نقص فوکال نورولوژيک مثل ضعف يا اختلال حسى فوکال

✏️ نشانه هاى بالينى خاص ممکن است ما را به علت زمينه اى خاصى مشکوک کند مثلا:

📍 در سردرد TC به همراه اختلال هوشيارى، تشنج و علائم فوکال نورولوژيک اين موارد را بايد در نظر داشت :

🔅 احتمال SAH و يا ساير خونريزيهاي داخل مغزي

🔅 کريز فشار خون

🔅 ديسکشن شريان سرويكال

🔅 استروک ايسکميک

🔅 سندرم وازوکانستريکشن برگشت پذير مغزى (RCVS) همراه با سندرم انسفالوپاتى خلفى برگشت پذير(PRES)

🔅 ترومبوز سينوس وريدى مغزى

📍 سردرد TC مکرر و عود کننده ظرف چند روز تا هفته: احتمال RCVS

📍 بعضى بيماران با SAH آنوريسمى ممکن است سردرد پيش قراولى از نوع TC ، روزها تا هفته ها قبل از SAH تجربه کنند.

📍 سردردTC و به دنبال آن ، سردرد ارتوستاتيك و احساس سنگينى و پرى گوش: احتمال هيپو تانسيون اينتراکرانيال خودبخودى را مطرح مي كند.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

✏️ ارزيابى تشخيصى:

🔮 Brain CT:

🚩 پس از شرح حال و معاينه ، بلافاصله سى تى مغز بدون تزريق بايد انجام شود.

🚩 حساسيت سى تى براى کشف SAH با افزايش فاصله زمانى بين خونريزى و گرفتن سى تى کم مى شود.

🚩 حساسيت در صورت گرفتن سى تى اسكن:

🔅 ظرف 6 ساعت از شروع علائم: 92-100%

🔅 روز دوم: 85- 95 درصد

🔅 در روز سوم: 75%

🔅 بعد از 5 روز: 50%

🚩 سى تى اسكن ممکن است يافته هاى مرتبط با ساير علل سردرد TC مثل ICH، استروک ايسکميک، ترومبوز سينوس وريدى، تومور مغزی، سينوزيت کمپليکه و کيست کولوئيد بطن سوم را مشخص کند.

🚩 حساسيت سى تى براى کشف SAH در صورت انجام ان بلافاصله پس از سردرد خيلى بالاست ولى 100% نيست.

🔮 LP:

🚩 اگر سى تى علت را پيدا نکرد پونکسون لومبر (LP) ، انديكاسيون دارد. هر چند توصيه مي شود LP براي تسريع اداره وضعيت بيمار، بعد از سی تی مغز بلافاصله انجام شود ولي حساسيتش در صورت انجام ان حداقل بعد از 6 ساعت و ترجيحا ١٢ ساعت بعد از SAH بالاتر می رود. پس ميزان حساسيت تشخيص از طريق LP ، بر حسب زمان انجام شده بايد لحاظ شود.

🚩 انجام LP به دليل ريسک پارگى مجدد آنوريسم در 24 ساعت اول ، نبايد به تاخير بيفتد.

🚩 مايع نخاعى بايد از نظر فشار opening و فشار closing ، تعداد سلول و diff در لوله ١و ٤ ، پروتئين، قند و رؤيت زانتوکرومى بررسى شود.

🚩 تستهاى اضافى مثلا از جهت عفونت مغزى در صورت لزوم بايد انجام شود. اسپکتروفوتومترى براى زانتو کرومى حساسيت بالايى دارد (در صورتى که LPبين 12 ساعت تا 2هفته بعد از SAH انجام شود.)

🔮 سایر بررسی ها:

🚩 اگر LP بلافاصله انجام شود و unremarkable باشد MRI با تزريق از مغز و تصوير بردارى اندووسکولار غير تهاجمى از سر و نيز گردن (مثلاMRA ، CTA) بايد انجام شود.

🚩 انجام MR V، CTV در صورت شک بالينى به ترومبوز سينوس وريدى مى گيرد.

يافته هاي اختصاصي مرتبط با علل شايع سردرد TC: (به جدول ٨-٢ نگاه كنيد)

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 خونريزي ساب اراكنوييد آنوريسمال :

🚩 سردرد، در حدود 70% از بيماران مبتلا به SAH ، علامت اصلى تظاهر بيماري است.

🚩 در ٥٠ درصد موارد ، سردرد از نوع TC مي باشد .

🚩 تا ٢٥ درصد بيماران داراي سردرد TC ، مبتلا به SAH هستند .

🚩 هر چند هيچ علامت ونشانه ي اختصاصى براى SAH وجود ندارد ولى عدم وجود يك سري علائم بالينى مشخص ، در کنار معاينه نور ولوژيک نرمال، highly suggestive براي نبود SAH مي باشد.

📰 در مطالعه اى که در کانادا انجام شده ديده شده است که در بيمارانى که سردردشان در مدت 1 ساعت به پيک مى رسد (که مطابق باتعريف سردرد TC نيست) و معاينه نورولوژيکى نرمال دارند ، يافته هاى زير حساسيت 98.5% براى تشخيص نهايي SAH دارند:

✏️ سن بيشتر يا مساوى 40 سال

✏️ شكايت از درد يا سفتى گردن

✏️ شواهد افت سطح هوشيارى

✏️ شروع سردرد حين فعاليت

هر چند وجود اين يافته ها اختصاصىSAH نيستند و فقط ٢٧/٣ درصد، specificity دارند.

✏️ حال اگر سردرد از نوع TC و همراه با محدود شدن flexion گردن در معاينه هم بود ( در كنار علايم بالا) ، حساسيت برايSAH به ١٠٠ درصد ولي specificity به ١٥/٣ درصد مي رسد .

📍 سى تى اسكن ، محل و شدت SAH و عوارض همراه مثل خونريزى داخل پارانشيمى، هيدروسفالى وادم مغزى را نشان مى دهد.

📍 خونريزى ساب اراکنوئيد ناشى از پارگى آنوريسم بايد از نوع کورتيکال ناشى از RCVS افتراق داده شود:

🔅 خونريزى آنوريسمال درسيلوين فيشر و سيسترنهاى بازال ديده مى شود ولى خونريزى ناشى از RCVS در سطوح محدب همي سفرها ست و تظاهرات نورولوژيکى خفيف ترى نسبت به خونريزى آنوريسمال دارد.

🚩 در صورتي كه بعد از سردرد TC و سي تي اسكن نرمال ، LP انجام شود، تنها بين ٢ تا ١٥ درصد احتمال رسيدن به تشخيص SAH وجود دارد .

🚩 تشخيص SAH بوسيله مايع نخاعى از طريق اندازه گيرى RBC در لوله 1 و4، رؤيت زانتو کرومى و اسپکتروفوتومترى است.

📎برخلاف LP تروماتيک تعداد RBC ها در لوله 4 در SAH بايد مساوى يا بيشتر از لوله 1 باشد.

📎اسپکتروفوتومترى حساسيت 98%براى SAH دارد.

📍 اين سکانس ها در MRI، در تشخيص SAH بسيار حساس هستند:

📎FLAIR

📎gradiant echo

📎SW (susceptibility weighted images)

حساسيت MRI در فاز حاد مساوى با سى تى و بعد از فاز حاد، نسبت به سى تى بيشتر است .

📍 MRI در صورتي كه چند روز از شروع سردرد گذشته باشد، براى ارزيابى بيمار مشکوک به خونريزى ساب اراکنوييد، وسيله مناسبي است.

📍 انژيو گرافى در مريض مبتلا به SAH آنوريسمال ، جهت تعيين محل ، مورفولوژى آنوريسم و نوع درمان لازم است.

📍 هر چند كه كاتتر آنژيوگرافي ، استاندارد طلايى تشخيص است ولى MRA، CTAممکن است براى ارزيابى آنژيوگرافيك ابتدايى، مد نظر قرارگيرند که حساسيت بالايى در کشف آنوريسمهاى بزرگتر از 3 ميلى متر دارند.

📍 اگر محل آنوريسم در مريض مبتلا به SAH آنوريسمال با آنژيوگرافي غير تهاجمى مشخص نشود، کاتتر انژيوگرافى اينتراكرانيال لازم است. آنژيوگرافي براى کشف وازواسپاسم ثانويه به SAH نيز مناسب است.

📍 وازواسپاسم ناشى از SAH و وازواسپاسم ناشي از RCVS هر دو يافته هاي تأخيرى هستند:

🔅 پس از چند روز تا يک هفته پس از SAH و تا سه هفته بعد از RCVS ديده مى شوند

🔅 وازواسپاسم SAH آنوريسمال محدود به عروق در محل SAH است در حاليکه وازوکانستريکشن RCVS ، عروق متعدد را در هر دو نيمکره و نيز گردش خون قدامى و خلفى را در گير مى کند.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 RCVS: (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome)

✏️ مشخصات:

🔅 سردرد TC به تنهايي يا همراه با ساير علايم

🔅 SAH از نوع آنوریسمال وجود ندارد.

🔅 CSF، نرمال یا نزدیک نرمال است

🔅 vasoconstriction مولتی فوکال شریانهای مغزی که در طی 12 هفته نرمال میشود

( جدول 8-3 از مقاله را جهت معیارهای تشخیصی RCVS مشاهده کنید)

📍 وجود سردردهای thunderclap راجعه ( بین دو تا دوازده سردرد) در یکدوره زمانی یک تا دو هفته بسیار مطرح کننده RCVS است .

📍 این سردردهای Thunderclap بوسیله فعالیتهایی زیر می تواند provoked شود:

urination
showering
bending
valsalva
sexual activity
و حتی strong emotion

📍 RCVS میتواند با سردرد TC به تنهایی یا همراه با علایمی مانند تهوع و استفراغ، فتوفوبی، فنوفوبی، اختلال cognition، تغییر سطح هوشیاری، تشنج، علایم فوکال نورولوژیک گذرا و علایم نورولوژیک دایمی ناشی از stroke هموراژیک یا ایسکمیک بروز کند.

📍 این سردرد عمدتا زنان دهه های چهار و پنج را درگیر مي كند.

📍 ریسک فاکتورهای ایجاد آن عبارتند از:

🔅 جنس مونث

🔅 postpartum،

🔅 ماری جوانا

🔅 الکل

🔅 استفاده از مواد سروتونرژیک یا سمپاتومیمتیک ( مثل داروهای ضدافسردگی، محرکها)

🔅 میگرن

📍 در 30 تا 70 درصد موارد CT و MRI نرمال هستند.

📍 موارد غیر طبیعی که در imaging این بیماران دیده میشود عبارتند از :

🔅 Cortical SAH

🔅 ICH

🔅 Ischemic stroke

🔅 Cerebral edema

📍 در بیماران RCVS نمونه LP نرمال و یا ممکن است تغییراتی در حد افزایش خفیف wbc ( کمتر از 15) و پروتیین ( کمتر از 100)دیده شود ولی 🔅 گلوکز همواره نرمال است.🔅

📍 در آنژیوگرافی بیماران RCVS :

🔅 vasoconstriction شریانهای متعدد اینتراکرانیال بصورت نمای string of beads میباشد:

(multifocal، multivessel،segmental vasoconstriction )

🔅 vasoconstriction در حدود دو تا سه هفته بعد از شروع علایم به حداکثر مقدار خود میرسد.

🔅 از آنجایی که vasoconstriction ممکن است در چندین هفته اول بعد از شروع علایم از دیستال شروع شود و به تدریج به پروگزیمال گسترش یابد، بررسی عروق اولیه ممکن است نرمال باشد،

📮بنابراين اگر شک بالینی زیادی برای RCVS وجود داشته باشد ، تکرار آنژیوگرافی ( در صورت نرمال بودن بررسی اولیه) بعد از چند هفته توصیه میشود📮

📍 لازم به ذکر است که نمای آنژیوگرافی RCVS شبیه واسکولیت اولیه CNS میباشد، ولي :

🔅 واسکولیت اولیه CNS سیر تدریجی تری دارد ( سردرد thunderclap ندارد)

🔅 در csf افزایش بیشتری در wbc و پروتیین داریم

🔅 brain MRI تقریبا همیشه غیرطبیعی است: (به صورت هيپراينتنسيتي هاي متعدد در سكانسهاي T2 و Flair - وجود استروكهاي متعدد در فازهاي مختلف [ حاد ، تحت حاد، مزمن] در territory هاي مختلف شرياني )

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 Internal carotid and vertebral artery dissections

📍 در یک مطالعه در 70 درصد بیماران مبتلا به دایسکشن سردرد دیده شده است که از این بین در 9.2 درصد بیماران با دایسکشن ورتبرال و در 3.6 درصد بیماران با دایسکشن اینترنال کاروتید، سردرد از نوع thunderclap بوده است.

📍 علاوه بر سردرد علایم زیر ممكن است دیده شود:

🚩 درد گردن (در 66 درصد دایسکشن ورتبرال و 33 درصد دایسکشن کاروتید)

🚩 علایم مربوط به ایسکمی مغزی (stroke ، TIA) در 84 تا 90 درصد دایسکشن ورتبرال

🚩 علایم مربوط به ایسکمی مغزی یا رتین (stroke ،TIA ،آموروزیس) در70 تا 73 درصد دایسکشن کاروتید

🚩 سندرم هورنر در 47.2 درصد موارد دایسکشن کاروتید

نکته جالب وجود مواردی از همزمانی دایسکشن عروق گردن و RCVS در مقالات میباشد که علت آن به طور دقيق مشخص نيست.

📝 مطالعات تصویربرداری :

🚩 در سردرد thunderclap ناشی از دایسکشن میتواند نرمال باشد و یا ممکن است ischemic stroke و یا SAH دیده شود.

🚩 برای تشخیص دایسکشن، استفاده از MRI مغز و گردن همراه با تكنيك fat saturation و MRA غالبا ضروري است.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 ترومبوز سینوسهای وریدی CVT:

🚩 تقریبا دو سوم بیماران CVT با سردرد مراجعه میکنند.

🚩 سردرد عمدتا بصورت شروع تحت حادِ يك سردرد مزمن مدام مي باشد.

🚩 5 درصد موارد با سردرد thunderclap تظاهر مي كند.

🚩 ٢٥ درصد بيماران با سردرد ايزوله مراجعه مي كنند. مابقی علایمی مثل معاینه ي غیرطبیعی نورولوژيك ، ادم پاپی ، تغییر وضعیت هوشیاری ،تشنج و علایم فوکال دارند و بعضی علایم IIH ( مثل ادم پاپي ، سردرد و اختلال فيلد بينايي) را نشان مي دهند .

🚩 تشخيص به طور تيپيك از طريق ام آر ونوگرافي يا سي تي ونوگرافي است .

🚩 ساير موارد مثل سي تي اسكن ، بررسي CSF ( فشار opening بالا و پروتيين بالا ) و MRI (ديدن ترومبوز در سكانسهاي T1،T2 و SW ) مي توانند سرنخهايي از تشخيص داشته باشند.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 Spontaneous Intracranial Hypotension:

📍 علامت مشخصه( hallmark) :

سردرد ارتوستاتيك كه با نشستن و ايستادن بدتر و با خوابيدن بهتر مي شود .

📍 سردرد TC تنها در ٢٥ بيماران ، نخستين تظاهر بيماري است.

📍 ديگر علايم شايع : احساس پري در گوش ، وزوز گوش ، تهوع و استفراغ ، سفتي گردن ، گيجي و اختلال بينايي است .

📍 MRI مغز با كنتراست:

🔅 انهانسمنت منتشر و خفيف و مداوم در Pachymeningial

🔅 پايين آمدن تونسيلهاي سربلار و كياسماي اپتيك

🔅 مسطح شدن قدام پونز و تكتم

🔅 بزرگ شدن ناحيه هيپوفيز

🔅 اتساع و احتقان سينوسهاي وريدي

🔅 تجمع مايع ساب دورال ( به صورت هماتوم يا هيگروما ) كه به راحتي در Ct يا MRI ديده مي شود

📍 MRI ستون فقرات:

🔅 تجمع مايع اكسترا آراكنوييد سراسري در نواحي سرويكال، توراسيك يا لومبار

🔅 احتقان وريدي و ديورتيكول به شكل آستين ( Sleeve) در ناحيه روتهاي اعصاب

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📝 ساير علل سردرد TC:

علل متعدد و گوناگون جدول ٨-١ مقاله اصلی

📮هنگام بررسي و ارزيابي ابتدا بايد علل با ريسك بيشتر ، مدنظر باشد .(SAH-ICH)

📮به ميزان شيوع هر مورد و شانس همراهي با اين نوع سردرد ، توجه شود

📮شايعترين علل ثانويه :

🔅 آنوريسمال SAH

🔅 RCVS

📮از عللي كه ندرتا با اين نوع سردرد تظاهر مي كنند ولي نسبتا شايع هستند:

🔅 cerebral infarct

🔅 hypertension crisis

📮از عللي كه به طور شايع با اين سردرد بروز مي يابند ولي خود كاملا نادر هستند :

🔅 اپوپلكسي هيپوفيز

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 سردردهای همراه با فعالیت (Exercise):

📮سردردهاي همراه با فعاليت (exercise ) ، سرفه و فعاليت جنسي ممكن است در ابتدا از سردرد TC قابل افتراق نباشند بنابراين لازم است مانند سردرد TC ارزيابي شوند.

📍 با وجود انكه سردردهايي كه با موارد بالا ( فعاليت ، سرفه و فعاليت جنسي) ايجاد مي شوند ، ممكن است از نوع اوليه باشند ولي افتراق انها از انواع ثانويه ، تنها بر اساس علايم باليني ، امكان پذير نيست .

📍 ليستي از علل ثانويه ( ولي نه همه انها )جهت اين نوع از سردردها :

🚩 SAH

🚩 RCVS

🚩 arterial dissection

🚩 intracranial hypotension

🚩 chiari malformation

🚩 middle fossa tumors

🚩 posterior fossa tumors

📍 اين سردردها در صورتي كه از نوع اوليه باشند ، معمولا به ايندومتاسين پاسخ مي دهند.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 ارتباط آنوريسمهاي پاره نشده و سردرد TC:

📍 در بررسي بيماران با سردرد TC ، به طور شايع ممكن است با آنوريسمهاي پاره نشده رو به رو شويم .

📍 علت سردرد، ممكن است اين آنوريسم پاره نشده باشد يا اينكه تنها يافته اي اتفاقي باشد ( بين ٣-٦ درصد جمعيت ، داراي آنوريسم پاره نشده مي باشند)

📍 در بيماران با تشخيص نهايي خونريزي ساب اراكنوييد آنوريسمال ، ١٠ تا ٤٣ درصد بيماران به صورت رتروگريد، سابقه سردر دTC را چند روز تا چند هفته قبل از SAH مي دهند (sentinel headache)

📍 علت سردرد sentinel:

🚩 نشت مقداري خون از آنوريسم و یا

🚩 تغييرات ساختماني در ديواره خود آنوريسم (كشيده شدن يا نازك شدن) يا ديواره ي شريان مجاور آنوريسم

📮 از انجايي كه رابطه ي علت و معلولي بين سردرد TC و آنوريسم پاره نشده به طور كامل مشخص نيست ، اين بيماران بايد از لحاظ ساير علل ايجاد كننده سردرد TC هم مورد ارزيابي قرار گيرند.

📮 تصميم در مورد نياز به درمان اين آنوريسمهاي پاره نشده ، بر اساس گايد لاين هاي فعلي در مورد اداره آنوريسم پاره نشده است.

📮در مورد بيماراني كه تصميم بر عدم درمان آنوريسم گرفته مي شود ، closed فالواپ انديكاسيون دارد.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 نتيجه :

🚩 در برخورد با سردرد TC، ارزيابي اوليه شامل موارد زير مي باشد. این کار علل بالقوه سردرد TC را كه نيازمند مداخله اورژانس هستند را به حد كافي مورد بررسي قرار مي دهد: