📚 منبع:  Migraine management during mensturation and menopause, Continuum, Aug 2015

📕 نکات مهم در مورد میگرن:

🚩 تا دوره بلوغ ميگرن در M=F

 🚩 بعد ازبلوغ حملات در زنان شايعتر،شديدتر، طولانيتر و با عود بيشتر است كه علت اصلى ، اثرهورمونهاى جنسى زنانه است.

 🚩 اولين  منس حدود١٢تا١٣ سالگى شروع شده ، تا ٢ -٣سال بعد ، نوسانات  برجسته ي هورمونى وجود دارد .به طور مشابه ، از چندسال قبل از يائسگى، در حدود٥١ سالگى، نوسانات هورمونى شروع و تا ٤-٥ سال بعد از آن ادامه دارد.

 🚩 افزايش ريسك ميگرن هم در دوره adolescence  وهم perimenopause وجود دارد.

 🚩 انسيدانس ميگرن با اورا دراوايل بلوغ و ميگرن بدون اورا در Late puberty به پيك ميرسد و تا ٣٠ سالگی سه برابر درزنان شايعتراست.

 🚩 قاعدگى يك ريسك فاكتورشاخص براى ميگرن بدون اورا است (نه با اورا).

 🚩 انسيدانس ميگرن بدون اورا در ٥ روز از سيكل  قاعدگى (از٢ روز قبل تا ٣ روز بعد خونريزى) حداكثر است.

 🚩 دوبرابرافزايش ريسك ميگرن در ٣ روز اول خونريزى نسبت به تمام روزهاى ديگر وجود دارد.

 🚩 اكثر موارد از نوع ميگرن مرتبط با قاعدگى هستند يعنى حملات درزمان سيكل تشديد اما در ساير روزهاى ماه نيزاتفاق مى افتد.

 🚩 ميگرن خالص قاعدگى كمتر از ١٠  درصد کل موارد است كه حملات فقط زمان قاعدگي رخ  ميدهد.

 🚩 درميگرن مرتبط با قاعدگى حملات زمان پريود شديدتر و طولانيتر و با پاسخ كمتربه درمان علامتى نسبت به حملات بقيه سيكل هستند.

 🚩 ميگرن بدون اورا گاهى بعد يائسگى بهبود مي يابد كه با گذشت زمان بيشتر از شروع منوپوز بهبودی بیشتر روی می دهد، أما ميگرن با اورا تحت تاثیرمنوپوز قرار نميگيرد.

 🚩 منوپوز ايجاد شده با جراحي ، با تشديد ابتدايى ميگرن همراه است (درمقايسه با منوپوز طبيعى)

 🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

 📕 ميگرن  خالص بدون اوراي قاعدگي  Pure menstrual migraine without Aura

 روزهاى٢- تا ٣+ سيكل رخ مي دهد (نه زمان ديگرى ازسيكل) كه در دو سيكل ازسه سيكل ثبت شده پشت سرهم ثابت شود و كرايترياى ميگرن را پركند.

 📕  ميگرن  مرتبط با قاعدگي  Menstrually related migraine without aura  

تعريف مثل مورد قبل است. فقط حملات در زمانهاى ديگر سيكل هم بايد رخ دهد.

🚩 بايد توجه داشت كه تشخيص ميگرن menstural، نبايد تنها بر اساس شرح حال باشد ، چون ممكن است ميگرن معمولي، به طور اتفاقي با دوره هاي قاعدگي همراه باشد ، پس چارت منظم دوره هاي سردرد در حداقل سه سيكل ماهيانه لازم است . علاوه بر اين نبايد اين تشخيص در بيماراني كه فركانس سردرد، در انها بالاست گذاشته شود .

 🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

 📕  پاتوفيزيولوژي :

ارتباط ميگرن با سيكل قاعدگي:

 ١-ويددراوال (withdrawal) استروژن بعلت سقوط طبيعى درآخرفازلوتئال:

مستقل از تخمك گذارى است و مي تواند باعث تريگر شدن ميگرن در فازاستراحت در درمانهاي كنتراسپتيو تركيبي  باشد .

٢-مي تواند مستقل از قاعدگي و وجود يا فقدان پروژستين باشد  ، چرا كه مي تواند به دنبال estrogen challenge در زناني ايجاد شود كه تحت هيستركتومي قرار گرفته اند.

 ٣-  اثر پروستاگلاندين ها درفازلوتئال ٣ برابر  شده وطى ٢روز اول منس ، حتا افزايش بيشترى هم ميابد كه هم زمان با افزايش ريسك ميگرن است.( همزماني ميگرن با ديسمنوره و پاسخ هر دو به NSAID هم وجود دارد)

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕  درمان :

 📍  انتخاب درمان در menstural migraine به efficacy درمان حاد، قابل پیش بینی بودن و منظمی قاعدگی ، استفاده و یا نیاز به استقاده از contraception و وجود اختلالات قاعدگی و یا علایم وازوموتور perimenopausal بستگی دارد.

 📍  در درمان حاد از همه داروهایی که روی میگرن اثر دارند میتوان در درمان menstural migraine استفاده کرد، بايد توجه داشت كه حملات ميگرنهاي menstrual طولاني ترهستند و ريلاپس در انها شايعتر است. ( لطفا جدول 3-2 مقاله را مشاهده فرمایید).

 📍  زمانیکه فرد حملات مکرر میگرن در طی سیکل دارد ( با یا بدون بدتر شدن در حین قاعدگی) به احتمال زیادی از پروفیلاکسی استاندارد میگرن سود میبرد ، در صورتیکه پروفیلاکسی باعث کاهش حملات غیر قاعدگی شود ولی روی حملات قاعدگی اثر نگذارد، در آنصورت پروفیلاکسی perimenstural استفاده میشود.

 📕  پروفيلاكسي Perimenstural:

داروهایی که در perimenstural propylaxis میتوان استفاده کرد ( لطفا به جدول 3-3 مقاله نیز دقت شود).

💊NSAID ها :

خصوصا در زنان با دیسمنوره و menstural migraine کاربرد دارد...

 📝  ناپروكسن :

 ( با دوز 550 mg دو بار در روز برای 7 تا 14 روز که از یک هفته قبل از قاعدگی شروع میشود.)

🚩 با وجود خطر medication overuse headache, ولي به نظر مي رسد اين درمان در پيشگيري از مزمن شدن ميگرن نقش داشته باشد

 🚩 در زنان با ریسک GIB نباید داده شود و در حین مصرف بایستی پروتکشن گاسترودیودنال انجام شود.

 🚩 برخي زنان، عارضه  احتباس مايع و ادم و افزايش فشارخون پيدا مي كنند كه به دنبال قطع درمان بهبود مي يابد

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

 📝  Frovatriptan:

روز اول 5mg دو بار در روز و سپس 2.5 mg دو بار در روز و شروع از دو روز قبل از میگرن و مجموعا برای شش روز

🚩عدم افزايش ريسك post treatment migraine

 📝  Naratriptan:

شروع از سه روز قبل از سردرد با یک mg. دو بار در روز برای مدت شش روز

 🚩افزايش ريسك post treatment ميگرن

 📝  Zolmitriptan:

شروع از دو روز قبل سردرد با 2.5 mg دو بار در روزبرای مدت 7 روز

🚩ريسك post treatment ميگرن، بررسي نشده است

 🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

 📕  Estrogen supplement:

 📍برای درمان با استروژن قاعدگی باید منظم باشد.

📝  Estradiol gel  

شروع از دو تا پنج روز قبل با 1.5 mg روزانه و مجموعا 7 روز

 🚩مكانيسم: سطح استراديول فاز لوتيال را ثابت نگه مي دارد و مانع افت ان و ايجاد سردرد مي شود .

🚩باعث افزايش ريسك post treatment migraine  مي شود كه البته اگر تا روز ٧ بعد از قاعدگي ادامه يابد ، ريسك ان كم مي شود ولي امكان دارد نظم قاعدگي را به هم بزند .

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

    📝  Continuous hormonal options:

هدف از درمان هورمونی مداوم ،ساپرس کردن تخمدان و ثابت نگه داشتن سطح استروژن مي باشد .

💊  Combined contraceptive:

  🚩 Combined  contraceptive با دو برابر افزايش ريسك استروك همراه است  . بنابراین پیش از شروع دارو باید از نظر ریسک فاکتورهای کاردیوواسکولار ارزیابی شوند.

 📝   Migraine without aura :

به بيمار توصيه مي شود همان قرصهاي كنتراسپتيو تركيبي معمول را مصرف كند كه باعث کاهش میگرن در دوران دریافت دارو  مي شود . اما این روش یک اشکال دارد. اینکه در دورانی که استروژن withdrawal وجود دارد ، میگرن افزایش پیدا مي كند .

 جهت رفع این ایراد دو راه وجود دارد:

 1-در دوران withdrawal دارو از استروژن تنها استفاده شود : مثل اتينيل استراديول ١٠mcg يا ٢ گرم استراديول ژل

 2-دوران withdrawal دارو را کاهش داده شود: مثلا تنها سالی 4 بار withdrawal کافی هست .

( يعني بيمار از ، رژيم ٨٤/٧ به جاي ٢١/٧  استفاده مي كند : ٨٤ روز قرص مي خورد ، ٧ روز قطع مي كند ) يا اينكه كلا دارو را قطع نمي كند و مدام استفاده مي كند كه در اين صورت ، امكان خونريزي نا منظم خصوصا در اوايل مصرف دارو، وجود دارد كه به بيمار توصيه مي كنيم اگر خونريزي قابل  توجه بيش از سه روز طول كشيد براي سه روز ، قرصهاي تركيبي را قطع كند. با مصرف ١٠ تا ١٢ ماهه مداوم ،  حدود 80 تا ١٠٠ اين افراد ، دچار امنوره میشوند.

📝   Migraine with aura:

🚩 كلا میگرن با اورا باعث افزایش ریسک استروک به ميزان دو برابر مي شود ( بر خلاف ميگرن بدون اورا كه افزايش ريسك استروك ندارد) 

🚩 در این نوع میگرن در صورت نیاز به contraception باید از barrier,  IUD یا progestone only ها استفاده کرد.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

💊  Progestone only contraceptives  

درباره تاثیر این گروه در پروفیلاکسی میگرن مطالعات کمی وجود دارد اما در صورت ایجاد امنوره میتواند برای پروفیلاکسی میگرن مفید باشند.

💊  GnRH analogs

در درمان menstrual میگرن مقاوم استفاده شده. اما بدلیل ایجاد منوپوز دارویی برای درمان فلاشینگ و علایم وازوموتور و کاهش ریسک پوكي استخوان باید از HRT استفاده كرد.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📝  درمان جراحي:

 📍هیسترکتومی با یا بدون اووفورکتومی ریسک ابتلا به میگرن را افزایش میدهد و بنابراین توصیه نميشود. به هر حال اگر هیسترکتومی به دلایل ژنیکولوژیک انجام شود، در صورتیکه بیمار درمان جایگزین استروژن ترانسدرمال continous بگیرد، اثر منفی بر میگرن کاهش پیدا میکند.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

 📕  دوران پری منوپوز:

 اين دوران  با افزایش ریسک میگرن و بی نظمی های قاعدگی همراه است  كه اين بي نظمي ، مانع از درمانهاي ذكر شده قبلي مي گردد. از طرفی به علت عوارض وازوموتور ممکن است درمان با استروژن خوراکی انجام شود که خود سبب exacerbation میگرن میشود. لذا تجویز خوراکی تا حد امکان توصیه نمیشود . درمانهاي غير خوراكي ، مي تواند سطح ثابت و مداوم هورموني را ايجاد كند.

 📍 تجويز پروژستين به صورت مداوم در زناني كه هيستركتومي نشده اند ، جهت حفاظت اندومتر توصيه مي شود.( البته فقط در دوره پست منوپوز) . فرم داخل رحمي لوونورژسترول را مي توان قبل از منوپوز نيز تجويز نمود.

 📍 در زنان پست منوپوز که استروژن کنتراندیکه است برای کاهش علایم وازوموتور تنها داروی غیر هورمونی مورد تایید  FDA, پاركستين ٧/٥ ميلي گرم   موقع خواب است .

گاباپنتين با شواهد سطح A, در بهبود علايم وازوموتور موثر گزارش شده است ولي در مورد پروفيلاكسي ميگرن شواهد براي توصيه به استفاده يا عدم استفاده كافي نيست.

🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹

📕 Conclusion:

تشدید میگرن با mens بویژه در دوران پری منوپوزال شایع است. اگر درمانهای سمپتوماتیک موثر نبود، درمان پروفیلاکسی توصیه میشود. در صورت وجود علایم وازوموتور و میگرن، HRT مفید است. ( HRT : Hormonal replacement therapy)

📕 نویسندگان این مطلب جمعی از همکاران نورولوژیست می باشند که عبارتند از:

دکتر خسروی، دکتر نوربخش، دکتر ذوقی، دکتر قهاری، دکتر ساعدی و دکتر فاتحی

  عضویت در صفحه اینستاگرام سایت: ClinicBrain

دکتر مهدی دهقانی - متخصص مغز و اعصاب و ستون فقرات

آدرس مطب: تهران، بالاتر از میدان ونک، خیابان نگار, ساختمان پزشکان نگار، طبقه همکف

تلفن: 88884489

ساعت کاری:

شنبه: 10:30-14                          * برای آشنایی با سوابق علمی دکتر دهقانی کلیک کنید

دوشنبه: 14-17                           * برای اطلاع از راههای تماس با دکتر دهقانی کلیک کنید

چهارشنبه: 10:30-16                 * برای عضویت در سامانه پیامکی کلیک کنید