| این مطلب خلاصه ای از مقاله مروری زیر است و حاوی نکات مهم و پرکاربرد آن می باشد. موضوع مقاله در مورد کنترل و درمان مبتلایان به سکته های وسیع مغزی می باشد. مطالب این مقاله مورد استفاده همکاران نورولوژیست است و بعلت تخصصی بودن برای سایر مراجعین سایت قابل استفاده نمی باشد. |
📚 منبع: Guidelines for management of large hemispheric infarction (LHI), Neurocrit Care (2015) 22:146-164
🔮 Malignant stroke :
استروکی است که در گیر کننده total یا subtotal محدوده MCA با درگیری حداقل قسمتی از بازال گانگلیا با یا بدون درگیري PCA و ACA مي باشد.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 زمان اینتوبه کردن :
GCS کمتر از10
اختلال تنفسی منجر به هیپوکسی یا هیپر کاپنی
علایم ICP بالا
سایز اینفارکت بیشتر از دوسوم تریتوری MCA
همزمانی با پنومونی یا ادم پولمونر
💊 توصيه: بيماران با نشانه هاي نارسايي تنفسي و يا بدتر شدن وضعيت نورولوژيك، بايد سريعا انتوبه شوند
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 توصيه به انجام Extubation در صورت:
نداشتن ترشحات اوروفارنژیال،
تنفسهای خودبخودی مناسب
نداشتن نیاز به ساکشن مرتب
وجود رفلکس سرفه
عدم تحمل لوله
عدم نیاز به سدیشن و آنالژزیگ
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 تراکئوستومی:
💊 توصيه: باید در روزهای 7 تا 14 در نظر گرفته شود.
💊 توصيه: پروفيلاكسي با هیپرونتیلاسیون در ICP بالا نباید انجام شود
💊 توصيه: هيپرونتيلاسيون کوتاه مدت در بیمارانی که علایم بالینی هرنیاسیون مغزی دارند، توصيه مي شود
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 آنالژزي وسدیشن:
💊 توصيه: در موارد درد و اضطراب و آژیتاسیون توصیه میشود (با حداقل سدیشن)
💊 توصيه: به صورت روتین در این بیماران بخصوص در موارد مستعد به ICP بالا daily wake up trials انجام نشود.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 دیسفاژی:
💊 توصیه: اسکرین دیسفاژی در اوايل بيماري
💊 توصيه: در صورت وجود ديسفاژي ، در اولین فرصت باید NGTube گذاشته شود
💊 توصيه در مورد PEG : در بيماران با NIHSS بالا و دیسفاژی پایدار در تست endoscopic swelling ، بین هفته یک تا سه بستری ICU باید مد نظر قرار گيرد
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 مقدار گلوکز خون:
💊 توصيه: هم از هیپر و هم هیپو پرهیز شود. Tight control و استفاده اجباري از انسولين توصيه نمي شود
💊 توصيه: حفظ قند در محدوده 140 تا 180 مد نظر باشد.
💊 توصيه : از محلولهآی تزریقی قندی پرهیز شود .
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 میزان هموگلوبین خون:
بطور مشخص اثر هموگلوبین پایین در LIH مشخص نیست
💊 توصیه : هموگلوبین بیشتر از g/dl 7 حفظ شود.
💊 توصيه: در این مورد باید وضعیتهای خاص مثل جراحی، وضعیت همودینامیک و... در نظر گرفته شود.
💊 توصيه : تا حد امکان از نمونه گیری خون در این بیماران در جهت پیشگیری از آنمی پرهیز شود
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 پروفیلاکسی DVT :
💊 توصیه : تاحد امکان بیمار LIH که شواهد ICP بالا ندارد و همودینامیک پایداری دارد حرکت داده شود
💊 توصیه : پروفیلاکسی در بیماران تا زمان بستری در ICU و دوره بیحرکتی توصيه مي شود.
💊 توصیه به intermittent pneumatic compression مي گردد
💊 توصیه به استفاده از جورابهای فشارنده نمیشود بعلت ایجاد عوارض زخم، نکروز و ایسکمی اندام .
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 زمان شروع آنتی کواگولان در بیمارانLHI که ناشی از ترومبو آمبولی باشد یا بیمار در ریسک ترومبو آمبولی باشد چه موقع است؟
زمان شروع مجدد آنتی کواگولان در LHI کنتراورسی است.
آسپرین در مقایسه با وارفارین در پیشگیری از استروک در مبتلایان به AF تاثیر کمتری دارد. اما در افراد high risk برای خونریزی safe تر است
💊 توصیه ها:
1) شروع مجدد آنتی کواگولان خوراکی در بیماران LHI با ریسک ترومبوآمبولی 2 الی 4 هفته بعد از استروک منطقی است.
٢) شروع آنتی کواگولان زودتر از زمان مذکور بر مبنای ارزیابی ریسک بالینی مثل همزمانی با ادم حاد ریه، DVT حاد، وجود دریچه مصنوعی ویا رویت ترومبوز در TEE منطقی میباشد
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 درمان فشارخون در بیمار LHI :
💊 توصيه ها:
١- حفظ MAP بالاتر از ۸۵ و کاهش SBP کمتر از 220 میباشد (البته به شرط نداشتن ترانسفورماسیون هموراژیک)
٢- از ایجاد تغییرات فشارخون خصوصا در اوایل سیر LHI پرهیز شود ( به علت احتمال بزرگ شدن انفارکت و بدتر شدن وضعیت بیمار)
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 استفاده از استرویید برای درمان ادم مغزی:
💊 توصيه: عدم استفاده از استرویید
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 استفاده از باربیتوراتها براي درمان ادم مغزی:
💊 توصيه: عدم استفاده
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 اثرات هایپوترمی و یا نورموترمی در کاهش ادم ناشی از LHI :
طبق مقاله بایستی دقت شود که اگر چه هایپوترمی در کاهش ICP موثر میباشد ولی خطراتی از جمله هایپوتانسیون, کواگولوپاتی وپنومونی را بهمراه میتوانند داشته باشد و تاثیر آن از همی کرانیوتومی کمتر است.
در هایپوترمی نکته مهمتر دقت در فاز rewarming میباشد که میتواند موجب افزایش rebound در ICP بشود.
💊 توصيه ها:
١- هایپوترمی بعنوان یک درمان در بیمارانی در نظر گرفته میشود که کاندید درمان جراحی نیستند
٢-در صورت انجام هایپوترمی, دمای هدف ۳۳ تا ۳۶ درجه برای مدت ۲۴ تا ۷۲ ساعت است.
٣- در كل ،normal core body temperature حفظ شود
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 وضعيت سر:
💉 بالا بردن سر از سطح افق به افزايش درناژ وريدي و كاهش ICP كمك مي كند .
💉 زاويه بيش از٤٥ درجه امكان دارد باعث اختلال در پرفيوژن مغزي شود.
💉 در وضعيت ٣٠ درجه ، ICP كاهش پيدا مي كند ولي MAP (mean arterial pressure و CPP(cerebral perfusion pressure هم كاهش مي يابد.
💉 در وضعيت افقي كامل ، CPP بيشترين است ولي ICP هم بيشترين است!! احتمال اسپيراسيون هم بالا است.
💊 توصيه: توصيه به وضعيت افقي كامل در انفاركت وسيع هميسفريك است مگر انكه افزايش ICP وجود داشته باشد . در اين صورت زاويه ٣٠ درجه توصيه مي شود
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 داروهای اسموتیک برای کاهش ادم :
💊 توصیه این مقاله روی مانیتول و هایپرتونیک سالین :
١- توصیه به استفاده از مانیتول و هایپرتونیک سالین فقط در صورتیکه شواهد بالینی ادم مغزی وجود داشته باشد.
٢- جهت تعیین مقدار و مدت درمان با مانیتول توصیه به استفاده از osmolar gap شده است.
٣- دوزاژ هایپرتونیک سالین با استفاده از serum osmolality و سدیم سرم تنظیم میشود.
٤- استفاده از مانیتول در بیماران ARF با احتیاط بایستی صورت گیرد.
٥ - در بیماران با شرایط overload درمان با هایپرتونیک سالین بایستی با احتیاط صورت گیرد (سیروز، CHF)
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 آیا استفاده از CT یا MRI در تعیین پیش آگهی LHI میتواند موثر باشد؟
در طی مطالعات مختلف نتایج مختلفی دیده شده است و بعضی از آنها به شرح زیر هستند:
🔑 وجود هایپودانسیته بیش از پنجاه درصد MCA در CT با outcome بدتر همراه است.
🔑 وجود collateral های نامناسب، انسداد دیستال ICA و پروگزیمال MCA و عدم recanalization با outcome بدتری همراه است.
🔑 درگیری تریتوریهای عروقی دیگر نیز با ادم بیشتری همراه خواهد بود.
🔑 حجم انفارکت بیشتر از 220 سی سی نیز ادم بیشتری خواهد داشت.
🔑 شیفت بیش از 3.9 میلیمتر نیز پیش بینی کننده انفارکت بدخیم است.
🔑 در MRI نیز فاکتورهای زیر بعنوان پروگنوستیک در مطالعات مختلف دیده شده است:
DWI infarct volume >145cc
ADC<80%
💊 توصیه : استفاده از تغییرات زودرس در CT و یا MRI برای پیش بینی ادم بدخیم بعد از LHI .
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 TCD:
با وجود محدود بودن اهميت سونو گرافي در انفاركتهاي هميسفريك بزرگ ، مطالعات كوچكي سودمندي ان را نشان داده اند:
🔑 اگر در 24 ساعت اول بعد از انفارکت MCA همچنان بسته باشه مورتالیتی 61 درصد است.
🔑 در بعضي مطالعات، اگر در TCCD , شیفت ميدلاين، کمتر از 4 میلی متر باشد پروگنوز خوب است و همه بيماران با شيفت بیش از 4 میلی مترفوت كردند.
💊 توصيه: TCSS به عنوان يك ابزار مكمل، جهت پيش بيني سير بدخيم بيماري و نيز به عنوان يك ابزار اوليه در بيماراني كه بقدري unstable هستند كه قابل انتقال جهت انجام تصوير برداري نمي باشند، توصيه مي شود.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 Evoked potentials:
🔑 ارزش ان در پيش بيني ادم مغزي : در يك مطالعه اختلاف BAEP دو طرف بیش از 50 درصد در 24ساعت اول دال بر malignant MCA inf بود.
💊 توصيه: BAEP به عنوان يك ابزار مكمل، مي تواند در پيش بيني ايجاد ادم بعد از انفاركت وسيع مورد استفاده قرار گيرد، خصوصا در بيماراني كه قادر به جابه جايي نباشند.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 جايگاه EEG:
🔑 در يك مطالعه، اگر در EEG در محل منطبق با انفارکت امواج دلتا نباشد ولي بتا و تتا باشد، پروگنوز را خوب، ولی وجود دلتا در محل انفاركت و جنرال slowing پروگنوز را بد می کند (در 24ساعت اول بعد استروک)
💊 توصيه:
١- در نظر گرفتن EEG در ٢٤ ساعت اول بعد از stroke، جهت كمك به پيش بيني پروگنوز.
٢ - EEG مداوم و quantitative ، مي تواند بالقوه يك ابزار غيرتهاجمي براي تخمين پروگنوز باشد كه در مطالعات اينده به كار رود.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 ارزش Intensive multimodal monitoring:
💊 توصيه: Invasive multimodal monitoring شامل میکرودیالیز، اندازه گیری ICP و اندازه گیری فشار اکسیژن بافتی هم چون خوب مطالعه نشده توصیه نمی شود.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
🔮 Surgical management:
🔑 ( LHI (large hemispheric infarct همراه با ادم مغزي ، افزايش ICP و ميزان بالاي هرنياسيون مغزي است
🔑 Decompressive hemicraniectomy (DHC) : به عنوان يك مداخله life - saving از ٦٠ سال قبل مورد توجه قرار گرفته است. مطالعات مختلفي انجام شده و در كل به نظر مي رسد كه باعث بهبود survival خصوصا در بيماران زير ٦٠ سال مي شود ولي مطالعه اخير DESTINI II , سودمندي ان را حتي در بيماران بالاي ٦٠ سال هم نشان داده است.
💊 توصيه ها:
١- پذيرفتن ان به عنوان يك درمان بالقوه براي بهبود survival بعد از انفاركت وسيع همي سفريك، فارغ از سن بيمار است
٢- در بيماران بالاي ٦٠ سال، در نظر گرفتن شرايط خود بيمار و همراهان توصيه مي شود. (به علت شرايط زمينه اي ، امكان كاهش مورتاليتي ولي همراهي با ناتوانيهاي شديد وجود دارد)
٣- با اطلاعات موجود ، محل همي سفر درگير ( چپ يا راست) در تصميم براي عمل اهميتي ندارد.
٤- براي حصول به بهترين نتيجه درماني، توصيه به انجام DHC طي ٢٤ تا ٤٨ ساعت بعد از شروع علايم و قبل از پيدايش نشانه هاي هرني مي گردد.
٥- حداقل سايز مطلق براي DHC,١٢ سانتي متر است. سايز بزرگتر ( بين ١٤-١٦ سانتي متر) به نظر مي رسد با پيامد بهتري همراه باشد (منظور سايز محل باز كردن جمجمه)
٦- توصيه مي شود لوبكتومي و دوراپلاستي و رزكسيون عضله تمپورال ، فقط بسته به مورد انجام شود.
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
📕 نویسندگان این مطلب جمعی از همکاران نورولوژیست می باشند که عبارتند از:
دکتر هوشمند، دکتر نوربخش، دکتر دشتی، دکتر متینی، دکتر ساعدی و دکتر آرامی
عضویت در صفحه اینستاگرام سایت: ClinicBrain
دکتر مهدی دهقانی - متخصص مغز و اعصاب و ستون فقرات
آدرس مطب: تهران، بالاتر از میدان ونک، خیابان نگار, ساختمان پزشکان نگار، طبقه همکف
تلفن: 88884489
ساعت کاری:
شنبه: 10:30-14 * برای آشنایی با سوابق علمی دکتر دهقانی کلیک کنید
دوشنبه: 14-17 * برای اطلاع از راههای تماس با دکتر دهقانی کلیک کنید
چهارشنبه: 10:30-16 * برای عضویت در سامانه پیامکی کلیک کنید